«

»

Przetoka i ropień odbytu – leczenie

Ropień odbytu

Infekcja gruczołów okołoodbytniczych może doprowadzić do powstania ropnia odbytu. Gruczoły te znajdują się przy linii zębatek, która oddziela kanał odbytu od odbytnicy. Przechodzą one ze światła jelita, przez mięsień zwieracz wewnętrzny, a kończą się tuż przed mięśniem zewnętrznym odbytu. W wyniku zamknięcia ujścia gruczoły okołoodbytniczego, może dojść do nagłego rozwoju bakterii, a co za tym idzie – wytworzenia się ropnia odbytu.

Rodzaje ropni odbytu

  • Ropień okołoodbytowy

Tworzy się z powodu zainfekowania gruczoły okołoodbytniczego i rozwija między mięśniem zwieraczem wewnętrznym i zewnętrznym odbytu. Ponieważ zlokalizowany jest blisko ujścia odbytu, może objawiać się powstawaniem chełboczących guzów na powierzchni skóry, które są dość bolesne.

  • Ropień kulszowo-odbytniczy

W wyniku zainfekowania gruczoły okołoodbytniczego, dochodzi do przebicia mięśnia zwieracza zewnętrznego i powstania ropnia w przestrzeni kulszowo-odbytniczej. W niektórych przypadkach może wystąpić obustronny rozwój zmiany, skąd nazwa ropnia podkowiastego. Rozpoznaje się go po bolesnym, czerwonym guzie, powstającym w okolicy kulszowej. Zazwyczaj towarzyszy mu gorączka, dreszcze i ogólne złe samopoczucie.

  • Ropień naddźwigaczowy

Przyczyną jego powstawania są dwa różne źródła.

W pierwszym przypadku jest to zainfekowanie gruczołów okołoodbytniczych. W takich sytuacjach, powstały ropień krąży w przestrzeni zlokalizowanej między mięśniami zwieraczami odbytu, w stronę dogłowową. Jego rozwój ma miejsce tuż nad dźwigaczem odbytu.

Inną przyczyną jego powstania są procesy zapalne miednicy, takie jak choroba Crohna czy zapalenie uchyłków esicy. W takich przypadkach, choroby może uskarżać się na silny ból odbytnicy, gorączkę lub zatrzymanie moczu.

  • Ropień międzyzwieraczowy

Stosunkowo rzadki. Podobnie jak ropień okołoodbytowy, rozwija się w tej samej przestrzeni, jednak nie wydostaje się na powierzchnię skóry. Jego wystąpienie można stwierdzić tylko wskutek badania per rectum, wykonywanego palcem.

Objawy

  • stały ból w okolicach odbytu
  • gorączka
  • dreszcze
  • parcie na stolec
  • obecność ropnych wydzielin w stolcu

Ropne wydzieliny w stolcu pojawiają się w wyniku samoistnego drenowania się ropni odbytu do światła jelita.

Badania

Choć w większości przypadków nie są one potrzebne, to jednak czasami lekarz zaleca wykonanie badań bakteriologicznych. Wskazaniami ku temu jest np. długotrwałe leczenie antybiotykami, odporność na antybiotyki, nietypowa flora bakteryjna, białaczka lub chłoniak.

Badania chirurgiczne wykonuje się w celu stwierdzenia obecności guza, zaczerwienień lub pogrubień skóry w okolicach odbytu. W niektórych przypadkach lekarz może zlecić tomografię komputerową miednicy.

Leczenie

Istnieją dwie główne zasady, do których należy się stosować podczas leczenie ropni odbytu. Po pierwsze – nie ma ropnia, który nie wymagałby drenowania. Nawet w przypadkach, kiedy lekarz nie zaobserwuje chełboczących guzów, drenaż i tak jest konieczny. Antybiotyk natomiast, zgodnie z drugą zasadą, zaleca się wyłącznie przy dodatkowych chorobach – problemach z zastawkami serca, stosowaniem immunosupresji, rozległym cellulitisie czy cukrzycy.

W zależności od rodzaju ropnia odbytu, powinno się stosować odmienne leczenie. W przypadku ropnia okołoodbytowego, wskazane jest leczenie ambulatoryjne. Po znieczuleniu miejscowym, lekarz wykonuje krzyżowe nacięcie ropnia, jak najbliżej brzegu odbytu. Ten zabieg stosowany jest w celu ewentualnego zminimalizowania długości przetoki, która może wytworzyć się w następstwie wycięcia ropnia.

Ropnie kulszowo-odbytnicze o niewielkich rozmiarach drenuje się ambulatoryjnie. Te większe natomiast, nacinane są operacyjnie, z wykorzystaniem znieczulenia ogólnego. Nacięcie wykonuje się w podobny sposób, jak w poprzednim przypadku.

W takich samych warunkach usuwa się ropnie międzyzwieraczowe, jednak tu akurat niezwykle ważne jest przecięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego, od strony światła kanału odbytu.

Ropień odbytu naddźwigaczowy poddawany jest drenowaniu przy znieczuleniu ogólnym. W zależności od jego lokalizacji, stosuje się inne leczenie, od nacięcia skóry w okolicach pośladków, po drenowanie poprzez odbytnicę. W przypadku zmian podkowiastych główne nacięcie wykonuje się w linii środkowej tylnej, w głąb przestrzeni zlokalizowanej poza kanałem odbytu i odbytnicą, z pośrodkowym przecięciem zwieracza wewnętrznego odbytu – między kością guziczną i odbytem – a następnie rozwarcie zwieracza zewnętrznego odbytu, w celu obejrzenia drenowanego obszaru.

Warto pamiętać, że w ponad połowie przypadków, ropnie odbytu prowadzą do powstawania przetok odbytu (patrz niżej).

Przetoka odbytu

Przetoka odbytu to jedno z najrzadszych schorzeń proktologicznych, które powstaje w wyniku samoistnego przebicia się lub chirurgicznego nacięcia ropnia okołoodbytniczego. Wskutek niedokładnego wygojenia, tworzy się dość wąski i prosty kanał, który posiada dwa ujścia. Pierwszy – czyli tzw. otwór pierwotny lub wewnętrzny, zlokalizowany jest w bańce odbytnicy. Drugi natomiast, nazywany otworem wtórnym lub zewnętrznym, znajduje się na skórze w okolicach odbytu.

Przyczyny powstawania

Główną przyczyną powstawania przetok odbytu jest wcześniej wspomniany uraz spowodowany samoistnym przebiciem się na zewnątrz skóry lub nacięciem ropnia okołoodbytniczego. Zdecydowanie rzadziej przetoki odbytu tworzą się z powodu miejscowego zakażenia uszkodzonej błony śluzowej czy skóry kanału odbytu, czyli objawów charakterystycznych dla:

  • szczeliny odbytu
  • choroby Leśniewskiego-Crohna
  • wrzodziejącego zapalenia jelita grubego
  • gruźlicy
  • zabiegów operacyjnych okolic odbytu
  • grzybicy
  • chorób wewnerycznych
  • białaczki

Dodatkowo możliwe jest powstawanie przetok odbytu w wyniku uszkodzenia błony śluzowej kanału odbytu. Do zranienia może dojść nawet w pozornie błahych przypadkach, np. po połknięciu skorupki jajka lub rybiej ości, ale też w trakcie nieostrożnie przeprowadzanej lewatywy. Przetoki odbytu grożą także osobom cierpiącym na żylaki tej okolicy, ostre zapalenia uchyłka jelita grubego czy wyrostka robaczkowego. Znacznie częściej zapadają na nie mężczyźni, aniżeli kobiety – zwłaszcza osoby powyżej 40. roku życia.

Rodzaje przetok odbytu

Wśród przetok odbytu wyróżnia się cztery główne rodzaje:

  • Przetoka międzyzwieraczowa

Przebiega między wewnętrznym i zewnętrznym mięśniem zwieraczem odbytu, a kończy się na skórze w okolicach odbytu.

  • Przetoka przezzwieraczowa

Przebija wewnętrzny oraz zewnętrzny mięsień zwieracz odbytu, kończąc się na skórze pośladków.

  • Przetoka nadzwieraczowa

Swój początek ma w obszarze międzyzwieraczowym. Wychodzi do góry, nad mięsień łonowo-odbytniczy, przecina dźwigacz odbytnicy i wystaje ponad skórę pośladków.

  • Przetoka pozazwieraczowa

Powstaje w odbytnicy, rozwijając się proksymalnie w stronę kanału odbytu. Wychodzi nad zwieraczami odbytu, na skórze pośladków.

Objawy

Niektórzy chorzy porównują objawy towarzyszące przetokom, do tych, charakterystycznych dla szczelin odbytu. Ta zasada tyczy się przede wszystkim bólu, jednak w przypadku przetok jest on znacznie słabszy.

  • ropne wydzielany z zewnętrznego otworu przetoki
  • podrażnienie skóry
  • zaparcia spowodowane świadomym powstrzymywaniem oddawania stolca, w obawie przed towarzyszącym temu bólem
  • stan zapalny
  • biegunka
  • zmiana odcienia skóry w okolicach zewnętrznego otworu przetoki
  • miękkie guzy w okolicach zewnętrznego otworu przetoku
  • ból podczas dotyku guza
  • ból podczas defekacji

W razie wystąpienia powyższych objawów, należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem, który stwierdzi wystąpienie przetoki odbytu i zasugeruje odpowiednie leczenie.

Badania

Aby potwierdzić wystąpienie przetoki odbytu, jeszcze przed przystąpieniem do leczenia dokonuje się badania. Ma ono także na celu ustalenie jej przebiegu i budowy. Obecność rozgałęzień czy dodatkowych ujść, stanowi bowiem duże utrudnienie podczas leczenia.

W pierwszej kolejności lekarz dokładnie ogląda okolicę odbytu, w celu stwierdzenia ewentualnych zmian na powierzchni skóry. Następnie przechodzi do badania per rectum, wykonywanego palcem. Na jego podstawie dokonuje oceny funkcjonowania zwieraczy i daje wskazówki odnośnie ewentualnego badania manometrycznego. Często pomocniczo sięga po metalową sondę lub wziernik, która po wprowadzeniu do kanału przetoku, pozwala na obejrzenie wnętrza kanału odbytu.

Badania fizykalne mają na celu ujawnienie stwardniałych pasm zlokalizowanych między skórą, a kanałem odbytu, w stronę ujścia wewnętrznego przetoki. Badania palpacyjne, wykonywane przez odbyt, dają obraz ewentualnej obkurczonej lub zbliznowaciałej krypty.

W przypadkach przewlekłych lub nawrotowych przetok odbytu, specjalista może zlecić wykonanie zdjęcia rentgenowskiego przetoki, po umieszczeniu w jej świetle płynnego kontrastu, a także ultrasonografii, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i fistulografii.

Na podstawie fistulografii dokonuje się oceny przetoki nawrotowej, poprzez delikatne nakłucie otworu zewnętrznego, cienką sondą lub drenem. Wówczas podawany jest kontrast, który umożliwia wykonanie zdjęcia radiologicznego w trzech pozycjach – przednio-tylnej, skośnej i bocznej.

Ultrasonografię doodbytniczą przeprowadza się, aby ocenić anatomię zwieraczy i ich stosunek do przetoki. W tym celu wykorzystuje się głowicę doodbytniczą, z częstotliwością 7-10 MHz. Na podstawie tych działań sprawdza się strukturę kanału odbytu oraz przestrzeni okoloodbytniczej.

Rezonans magnetyczny pozwala na wysoce prawdopodobną ocenę śródoperacyjną, tj. stwierdzenie pierwotnej przyczyny przetoki odbytu, obecności oraz lokalizacji wtórnego ropnia, a także identyfikacji struktur anatomicznych odbytu.

Tomografię komputerową natomiast wykorzystuje się w celu dokonania oceny nacieku zapalnego okołoodbytniczego u chorych, u których stwierdzono powikłania w przebiegu choroby Crohna. W tym przypadku również konieczne jest podanie pacjentowi kontrastu – drogą doustną, dożylną lub doodbytniczą.

Leczenie

Zanim przetoka odbytu zostanie dokładnie zdiagnozowana przed lekarza, niezwykle ważne jest leczenie ogólne w postaci zaleceń, do których chory powinien się zastosować. Przede wszystkim należy zapobiegać zaparciom, spożywając regularne posiłki, obfite w wodę i błonnik. Nie należy także wstrzymywać się od aktywności ruchowej.

Jeśli chodzi o farmakologiczne leczenie, sugerowane jest doraźne stosowanie leków, które zmiękczają stolec. Dzięki temu przetoka odbytu nie będzie dodatkowo podrażniana. Natomiast w przypadku ostrego zakażenia, niezbędne będzie sięgnięcie po antybiotyk.

Jednak jedynym właściwym rozwiązaniem, zalecanym przez wszystkich specjalistów w dziedzinie proktologii, jest zabieg operacyjny. Wykonuje się go w znieczuleniu miejscowym, rdzeniowym lub ogólnym, a decyzja o jego wyborze, podejmowana jest na podstawie wywiadu z pacjentem. Warto pamiętać, że niewskazane jest jednoczesne usuwanie przetoki oraz drenaż ropnia odbytu, chyba że mamy do czynienia z nawrotami choroby lub przetokami powstałymi w wyniku choroby Crohna. Przed operacją, pacjent może dostać zalecenie poddania się podstawowym badaniom ogólnym, tj. badaniu laboratoryjnemu krwi, EKG czy RTG klatki piersiowej.

Zwolnienie z pracy będzie potrzebne jedynie na czas zabiegu. Tuż po operacji, pacjent może skarżyć się na przejściowe trudności z utrzymywaniem stolca lub oddawaniem gazów. Nie ma się czym przejmować, bowiem ustępują one wraz z gojeniem rany. Całkowite wygojenie przetoki odbytu może do kilkunastu tygodni i zależy od jej budowy – w tym przede wszystkim, rozległości.

Leczenie chirurgiczne dostosowywane jest do typu przetoki. Właśnie dlatego przed przystąpieniem do leczenia, przetoka odbytu jest dokładnie badana i diagnozowana. W zależności od typu przetok, wykorzystuje się:

  • metodę setonu
  • metodę przemieszczenia fragmentu śluzówki
  • laparotomię
  • klej tkankowy
  • stożki kolagenowe
  • płaty śluzówki

Niepełne usunięcie przetoki odbytu podczas operacji, może powodować jej nawroty, dlatego ważne jest, aby wyciąć nie tylko jej kanał, ale też wszystkie ujścia i ewentualne rozgałęzienia. Po przebytym zabiegu operacyjnym, należy stosować nasiadówki z kory dębu lub ciepłej wody.

Zobacz także